방문요양_ 장기요양기관 현지조사 민원 사례

말만 들어도 겁나는 현지조사에 대해서 건강보험공단에서 올려둔 민원 사례집입니다.

장기요양기관 현지조사 민원상담 사례집과 출처는 이 페이지 맨 아래에 올려두었습니다.

 

 

 

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✅ 현지조사가 무엇인가요?

 

- 현지조사란 거짓이나 기타 부정한 방법에 의해 부당하게 지출된 급여비용을 환수하기 위한 목적으로 보건복지부장관 또는 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 (이하 “시장･군수･구청장”이라 함)이 장기요양사업의 적정 운영을 관리･감독하기 위하여 ｢노인장기요양보험법｣ 제61조에 근거하여 그 소속 공무원으로 하여금 장기 요양기관 또는 장기요양급여를 받은 자 등에게 질문하거나, 관계서류 검사 등의 방법에 의하여 행하는 현장조사를 말합니다. 

 

- 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함)은 현지조사를 하는 경우 인력･자료 등 필요한 사항을 지원하고 있습니다.

 

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✅ 조사는 어떻게 실시되나요?

 

- 보건복지부장관(또는 시장･군수･구청장)의 현지조사 명령에 따라 현지조사를 실시 하며, 국민건강보험공단으로부터 조사 인력을 지원 받아 현지조사반을 구성하여 조사를 실시하되, 조사기간은 4일을 원칙으로 합니다. 그러나 필요한 경우 조사기간이 연장될 수 있습니다.

 

- 조사 대상기간은 6개월을 기준으로 하되, 필요시 최대 36개월 범위 내에서 조사대상 기간을 확대할 수 있습니다. 

 

- 조사대상은 해당 장기요양기관의 대표자와 종사자 및 수급자(가족)을 포함하여 장기 요양급여의 제공과 관련 있는 자를 비롯한 불법･부당행위 관련기관 및 관련 종사자 등을 대상으로 하고 있습니다.

 

- 조사내용은, 장기요양기관의 시설, 인력 및 수급자 현황, 장기요양급여 관련 서류의 기록･관리 여부, 장기요양급여 비용 청구의 적정성이나 실제 서비스 제공여부, 노인 학대와 같은 인권침해여부 등 관계 법령이나 고시 등 제반 기준을 준수하였는지를 확인합니다.

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✅ 수급자에게 본인부담금을 면제･감경하는 경우도 처벌하나요?

 

- 장기요양보험의 건전한 운영과 수급질서 확립을 위해 장기요양급여를 받는 수급자는 반드시 법으로 정한 본인부담금을 납부하여야 합니다. ※ 본인부담금 : 시설급여는 장기요양급여비용의 20%, 재가급여는 15%

 

- 장기요양기관이 수급자 유치 등을 목적으로 본인부담금을 면제 또는 감경하거나 수급자를 소개･유인･알선하는 행위와 이를 조장하는 행위를 한 경우에는 법 제67조 (벌칙)에 따라 2년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하의 벌금에 처하도록 합니다. 

 

- 「노인장기요양보험법」 시행규칙 제29조(행정처분의 기준)에 따라 법 제35조 제6항을 위반하여 본인부담금을 면제하거나 감경하는 행위를 한 경우에는 1차 위반 시 업무 정지 1개월, 2차 위반 시 업무정지 3개월 그리고 3차 위반 시 지정취소가 내려질 수 있습니다.

 

 

✔ 장기요양급여 본인 부담금 관련 행정처분 기준 안내 ▶ volare20.tistory.com/29

장기요양급여 본인 부담금 관련 행정처분 기준 안내

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✅ 부당청구에는 어떤 유형이 있나요?

 

- 무자격자 또는 근무인력 미등록자가 서비스 제공하고 청구

∙ 요양보호사 자격증이 없는 무자격자 또는 관할 지자체에 장기요양기관의 근무인력으로 신고하지 않은 요양 보호사가 서비스를 제공한 뒤, 근무인력으로 신고된 다른 요양보호사의 명의로 급여비용을 청구

 

- 허위청구

∙ 실제 수급자에게 장기요양급여를 제공한 적 없이 급여비용 청구

∙ 요양보호사(또는 수급자)가 병원 입원 또는 해외여행, 휴가 등으로 서비스를 제공하지 않았으나 서비스를 제공한 것으로 급여비용 청구

∙ 실제 120분 서비스 제공하고 240분 이상 제공한 것으로 시간을 늘려서 청구

∙ 복지용구를 실제 제공한 개수보다 더 많이 제공한 것으로 급여비용 청구

 

- 수가 가･감산기준 위반청구

∙ 입소시설이 전문인배상책임보험을 가입하지 않았으나, 감산적용하지 않고 급여비용 청구

∙ 정원을 초과하여 수급자 및 등급외자를 입소시켰으나, 등급외자에 대한 입소 신고를 하지 않고 감산적용 없이 급여비용 청구 ∙ 종사자가 실제 월기준 근무시간 이하로 근무하였으나 감산적용하지 않고 급여비용 청구

∙ 인력을 추가로 배치하지 않고 추가가산을 청구하거나, 감산사유(인력허위등록, 정원초과 등)가 있음에도 추가 가산비용을 청구

 

◦ 산정기준 위반청구

∙ 미인가시설에 입소한 수급자에게 서비스 제공 또는 2인 이상 다수의 수급자에게 서비스를 제공하고 순차적으로 서비스 제공한 것으로 급여비용 청구

∙ 방문목욕 차량이 없음에도 차량미이용 수가가 아닌 차량이용 수가로 급여비용 청구

∙ 주･야간보호기관에서 천재지변 등 부득이한 경우가 아님에도 수급자를 입소시설 급여형태와 유사하게 24시간 이상 보호한 후 급여비용 청구

∙ 노인요양시설과 단기보호시설을 병설 운영하는 장기요양기관에서 재가급여만 가능한 3등급 수급자를 노인요양 시설에 입소시켜 서비스를 제공하고 단기보호 수가로 급여비용 청구

 

 

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✔장기요양기관 현지조사 민원상담 사례집✔

 

8._장기요양기관_현지조사.pdf

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출처: 국민건강보험공단 장기요양보험

www.longtermcare.or.kr/npbs/d/m/000/moveBoardView?menuId=npe0000000440&bKey=B0055&search_boardId=60856#

국민건강보험공단 장기요양보험

 

 

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